Pliki do pobrania
Pobierz niezbędne formularze i dokumenty. Wszystkie pliki dostępne w formacie PDF gotowym do wydruku.
Formularz deklaracji wyboru lekarza POZ
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej
Pobierz PDFWniosek o udostępnienie jednorazowe dokumentacji medycznej
Formularz do jednorazowego udostępnienia dokumentacji medycznej
Pobierz PDFZgoda rodzica / opiekuna na badanie dziecka
Oświadczenie, w którym rodzic lub opiekun prawny wyraża zgodę na badanie i udzielanie świadczeń zdrowotnych osobie niepełnoletniej.
Pobierz PDFStałe upoważnienie bliskiej osoby do informacji i dokumentacji
Dokument upoważniający wskazaną osobę do stałego uzyskiwania informacji o stanie zdrowia pacjenta oraz dostępu do jego dokumentacji medycznej.
Pobierz PDFInformacje o plikach
Wszystkie formularze są dostępne w formacie PDF. Do ich otwarcia potrzebujesz programu Adobe Reader lub innej przeglądarki plików PDF.
Po pobraniu formularza wydrukuj go, wypełnij czytelnie i dostarcz do Poradni Lekarza Rodzinnego, przy Al. Lotników Polskich 22 w Świdniku, w godzinach otwarcia lub wyślij pocztą elektroniczną na adres: rejestracja@plr-rodzina.pl
W razie pytań dotyczących formularzy, skontaktuj się z nami telefonicznie lub osobiście w rejestracji.